Антидромная тахикардия при wpw синдроме

Тахикардии при синдроме WPW

Врожденные ДП предрасполагают к возникновению пароксизмальных тахикардий. Например, у половины больных с пучком Кента регистрируются тахикардии, среди которых встречаются следующие:

= Ортодромная АВ реципрокная тахикардия 70–80%.

= Фибрилляция предсердий 10–38%.

= Трепетание предсердий 5%.

= Антидромная АВ реципрокная и предвозбужденная тахикардии 4–5%.

Прогноз при большинстве тахикардий благоприятен, а частота внезапной смерти составляет около 0,1% (Zardini M., et al., 1994).

В 20% случаев ортодромная АВ реципрокная тахикардия сочетается с пароксизмальной ФП.

Проведение импульсов от предсердий к желудочкам при синусовом ритме и реципрокных тахикардиях изображено на рисунке 96. Заметим, что наличие признаков ДП не исключает возможности развития у этих пациентов и других видов тахикардии. Например, достаточно часто выявляется АВ узловая реципрокная тахикардия.

В отведениях I и V5регистрируется пологий подъем зубца R

, похожий на дельта–волну. Пациент со вторичным инфекционным эндокардитом на фоне недостаточности и стеноза аортального клапана и недостаточности митрального клапана.

В отведениях V3–4 регистрируется пологий подъем зубца R

, похожий на дельта–волну. Пациент с хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем.

Изменения ЭКГ в I, V5-V6отведениях, похожие на дельта–волну

Псевдоинфарктные изменения ЭКГ в III отведении

Ортодромная (АВ реципрокная) тахикардия развивается по механизму reentry, когда импульсы проходят от предсердия к желудочкам через нормальную проводящую систему (АВ узел, система Гиса–Пуркинье), а возвращаются в предсердия через ДП. На ЭКГ такая тахикардия характеризуется следующими признаками (рисунок 97):

= Ретроградные зубцы Р’ (отрицательные во II отведении).

= Зубец Р расположен за комплексом QRS с RP’>100 мсек и обычно P’R>RP’.

= Тахикардия ритмичная, без АВ блокады.

Лучше всего предсердные зубцы видны в чреспищеводном отведении (рисунки 98, 100).

Предсердно–желудочковое проведение при реципрокных тахикардиях

В редких случаях медленного ретроградного проведения по ДП зубцы Р располагаются далеко позади комплекса QRS и P’R 250 в мин) уже первый приступ тахиаритмии может закончиться летально. На ЭКГ постоянно или периодически регистрируются широкие комплексы (рисунок 101).

Частота внезапной смерти при синдроме WPW оценивается в 0,15% ежегодно, а у асимптомных больных – ниже (Munger T.M., et al., 1993; Goudevenos J.A., et al., 2000). Выделяют факторы низкого и высокого риска ФЖ (таблицы 43, 44; рисунки 101, 102, 103). Заметим, что обморок не является предиктором повышенного риска внезапной смерти.

Предикторы повышенного риска внезапной смерти (ESC, 2001)

= При фибрилляции предсердий минимальный RR 250 мсек.

= ЭРП ДП >270 мсек, точка Венкебаха ДП 250 в мин) повышен риск ФЖ (рисунки 104, 105).

= Диагностировать реципрокные тахикардии (рисунок 106).

= Подобрать профилактическое лечение при тахикардии.

В то же время следует знать, что нормальный рефрактерный период ДП не исключает риска ФП с быстрым желудочковым ответом.

Оценка проводимости ДП при чреспищеводном исследовании

Оценка проводимости ДП при чреспищеводном исследовании

. Точка Венкебаха ДП=250 в мин.

Индуцирование ортодромной тахикардии при учащающей электрокардиостимуляции

Внутрисердечное ЭФИ, в отличие от чреспищеводного исследования, позволяет оценить точную локализацию и количество ДП, выявить латентные ДП (таблица 45). Эта информация необходима для проведения деструкции ДП и контроля за эффективностью лечения.

Показания для ЭФИ при предвозбуждении желудочков (ВНОА, 2009)

I класс (доказана эффективность)

1. Пациенты, которым показана катетерная или хирургическая абляция ДП.

2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, выжившие после остановки кровообращения или перенесшие необъяснимые обмороки.

3. Пациенты, имеющие клиническую симптоматику, у которых определение механизма развития аритмии или знание электрофизиологических свойств ДП и нормальной проводящей системы должно помочь в выборе оптимальной терапии.

II класс (противоречивые данные об эффективности)

1. Асимптомные пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти или с предвозбуждением желудочков, но без спонтанных аритмий, чья работа связана с повышенным риском, и у которых знание электрофизиологических характеристик ДП или индуцируемой тахикардии может способствовать определению рекомендаций по дальнейшему образу жизни или терапии.

2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, которые подвергаются кардиохирургическому вмешательству по другим причинам.

Источник: med-books.info

Антидромная тахикардия при wpw синдроме

Кардиология:

Тахикардии при синдроме WPW не связанные с дополнительными проводящими путями

У пациентов могут развиваться и другие типы тахикардии, во время которых дополнительные пути (ДП) является «сторонним наблюдателем», т.е. не вовлечен в механизм тахикардии, такой как АВ-узловые re-entry или ПТ, которая идет к желудочку по ДП. У пациентов с ТП или ФП дополнительные пути (ДП) не является обязательной частью механизма, который отвечает за тахикардию, т.е. ТП или ФП развивается независимо от ДП.

Распространение импульса к желудочку во время трепетания предсердий (ТП) или фибрилляции предсердий (ФП) может идти по нормальному пути АВ-узел-пучок Гиса или по ДП. У пациентов с синдромом WPW и ФП почти всегда диагностируют индуцируемую реципрокную тахикардию, которая может перейти в ФП. В действительности прерывание ДП и устранение АВРТ обычно предотвращает рецидив ФП. ФП представляет собой потенциально серьезный риск из-за возможности очень быстрого проведения по ДП. При более высокой частоте рефрактерный период ДП может стать значительно короче и привести к чрезвычайно быстрому желудочковому ответу во время ТП или ФП.

Быстрый желудочковый ответ может превышать возможности желудочка по организованному функционированию, что может привести к фрагментированной, дезорганизованной активации желудочков, гипотензии и развитию ФЖ. Наджелудочковая перезарядка, которая минует АВ-узловое замедление, может активировать желудочек во время чувствительного периода предыдущей Т-волны и ускорить ФЖ. У пациентов с ФЖ длина желудочкового цикла во время ФП составляет 90 мсек может быть связана с ДП. АВ-диссоциация или АВ-блокада во время тахикардии исключает участие атриовентрикулярного ДП, и снижается вероятность того, что АВ-диссоциация или АВ-блокада является следствием АВ-узловых re-entry.

У одного пациента в разное время могут развиваться множественные виды тахикардий. Альтернирующие комплексы QRS считают признаком АВРТ, но, скорее всего, этот феномен связан с высокой частотой и не зависит от механизма тахикардии. Отношение RP/PR помогает различать НЖТ. Вольтаж QRS во время НЖТ может увеличиваться.

Фибрилляция предсердий (ФП), переходящая в фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Слева на ЭКГ — ФП с проведением по дополнительному пути, что способствует быстрому желудочковому ответу, в несколько раз превосходящему 350 уд/мин.
В средней части ЭКГ видно, как развивается ФЖ. I, II, III, V₁ — поверхностные отведения;
HRA—верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка. Схематическое изображение дополнительных путей.
(А) Обычный атриовентрикулярный дополнительный путь, который является причиной большинства клинических проявлений тахикардии, связанной с синдромом WPW.
(Б) Очень редкий атриогисиальный дополнительный путь. Данный вариант анатомического строения, который можно обнаружить гистопатологически, характерен для синдрома Lown—Ganong—Levine.
(В) Нодовентрикулярные пути, при которых антероградное проведение идет вниз по дополнительному пути, ретроградное проведение — вдоль ножки пучка, пучка Гиса и АВ-узла.
(Г) Фасцикуловентрикулярные соединения, которые, как считают, не играют существенной роли в генезе тахикардий.
(Д) По современным представлениям нодофасцикулярный дополнительный путь является атриовентрикулярной коммуникацией со свойствами АВ-узла.
Синусовый ритм ведет к слиянию комплекса QRS, как и при обычной форме синдрома WPW, представленного в (А).
Максимальное предвозбуждение приводит к желудочковой активации по дополнительному пути, а пучок Гиса активируется ретроградно.
Во время реципрокной тахикардии антероградное проведение происходит по дополнительному пути, а ретроградное — по нормальному.
АВ — атриовентрикулярный; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса. Схематическое отражение тахикардий, связанных с дополнительными путями.
(А) Ортодромная тахикардия с антероградным проведением (острие стрелки) по пути АВ-узел-пучок Гиса и ретроградным проведением по дополнительному пути
(левостороннему в данном примере; показана активация левого предсердия до активации правого предсердия).
(Б) Ортодромная тахикардия и ипсилатеральная функциональная блокада ветви пучка Гиса (острие стрелки).
(В) Антидромная тахикардия с антероградным проведением по дополнительному пути и ретроградным проведением (острие стрелки) через АВ-узел-пучок Гиса.
(Г) Ортодромная тахикардия с дополнительным медленным путем проведения (острие стрелки).
(Д) Фибрилляция предсердий, не зависящая от дополнительного пути.
(Е) Антероградное проведение через часть АВ-узла и нодовентрикулярный путь (НВ) и ретроградное проведение через АВ-узел (острия стрелок).
II — поверхностное отведение; А — предсердие; AV — атриовентрикулярный; LA — левое предсердие; RА — правое предсердие;
V — желудочек; АВУ — атриовентрикулярный узел; ДП — дополнительный путь; ЭКГ — электрокардиограмма. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), переходящая в фибрилляцию предсердий.
Во время постоянной АВРТ с длиной цикла 265 мсек ретроградная предсердная последовательность наналась прежде всего в правой околоперегородонной области
(на рисунке не показано; локализация установлена во время операции) и далее была зафиксирована на электрограмме проксимальной области коронарного синуса (CS_prox),
затем предсердная активность появилась в дистальной области коронарного синуса (CS_dist),
в нижней части правого предсердия, зафиксированная от пучка Гиса, а далее — в верхней части правого предсердия.
Спонтанно последовательность предсердной активности становится нерегулярной (после последнего А’), и развивается фибрилляция предсердий.
Обратите внимание, что последний комплекс QRS отражает проведение по дополнительному пути.
Такая трансформация у этого пациента возникала постоянно и была связана с ускорением частоты сокращений желудочков.
Фибрилляция предсердий после хирургического прерывания дополнительного пути не возобновлялась.
Потенциалы: А — предсердие; V — желудочек I, II, III, V₁ — поверхностные отведения;
НВЕ — электрограмма пучка Гиса; RA — правое предсердие; RV — правый желудочек.

Источник: dommedika.com

Антидромная тахикардия при wpw синдроме

Кардиология:

Тахикардии при синдроме WPW не связанные с дополнительными проводящими путями

У пациентов могут развиваться и другие типы тахикардии, во время которых дополнительные пути (ДП) является «сторонним наблюдателем», т.е. не вовлечен в механизм тахикардии, такой как АВ-узловые re-entry или ПТ, которая идет к желудочку по ДП. У пациентов с ТП или ФП дополнительные пути (ДП) не является обязательной частью механизма, который отвечает за тахикардию, т.е. ТП или ФП развивается независимо от ДП.

Распространение импульса к желудочку во время трепетания предсердий (ТП) или фибрилляции предсердий (ФП) может идти по нормальному пути АВ-узел-пучок Гиса или по ДП. У пациентов с синдромом WPW и ФП почти всегда диагностируют индуцируемую реципрокную тахикардию, которая может перейти в ФП. В действительности прерывание ДП и устранение АВРТ обычно предотвращает рецидив ФП. ФП представляет собой потенциально серьезный риск из-за возможности очень быстрого проведения по ДП. При более высокой частоте рефрактерный период ДП может стать значительно короче и привести к чрезвычайно быстрому желудочковому ответу во время ТП или ФП.

Быстрый желудочковый ответ может превышать возможности желудочка по организованному функционированию, что может привести к фрагментированной, дезорганизованной активации желудочков, гипотензии и развитию ФЖ. Наджелудочковая перезарядка, которая минует АВ-узловое замедление, может активировать желудочек во время чувствительного периода предыдущей Т-волны и ускорить ФЖ. У пациентов с ФЖ длина желудочкового цикла во время ФП составляет 90 мсек может быть связана с ДП. АВ-диссоциация или АВ-блокада во время тахикардии исключает участие атриовентрикулярного ДП, и снижается вероятность того, что АВ-диссоциация или АВ-блокада является следствием АВ-узловых re-entry.

У одного пациента в разное время могут развиваться множественные виды тахикардий. Альтернирующие комплексы QRS считают признаком АВРТ, но, скорее всего, этот феномен связан с высокой частотой и не зависит от механизма тахикардии. Отношение RP/PR помогает различать НЖТ. Вольтаж QRS во время НЖТ может увеличиваться.

Фибрилляция предсердий (ФП), переходящая в фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Слева на ЭКГ — ФП с проведением по дополнительному пути, что способствует быстрому желудочковому ответу, в несколько раз превосходящему 350 уд/мин.
В средней части ЭКГ видно, как развивается ФЖ. I, II, III, V₁ — поверхностные отведения;
HRA—верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка. Схематическое изображение дополнительных путей.
(А) Обычный атриовентрикулярный дополнительный путь, который является причиной большинства клинических проявлений тахикардии, связанной с синдромом WPW.
(Б) Очень редкий атриогисиальный дополнительный путь. Данный вариант анатомического строения, который можно обнаружить гистопатологически, характерен для синдрома Lown—Ganong—Levine.
(В) Нодовентрикулярные пути, при которых антероградное проведение идет вниз по дополнительному пути, ретроградное проведение — вдоль ножки пучка, пучка Гиса и АВ-узла.
(Г) Фасцикуловентрикулярные соединения, которые, как считают, не играют существенной роли в генезе тахикардий.
(Д) По современным представлениям нодофасцикулярный дополнительный путь является атриовентрикулярной коммуникацией со свойствами АВ-узла.
Синусовый ритм ведет к слиянию комплекса QRS, как и при обычной форме синдрома WPW, представленного в (А).
Максимальное предвозбуждение приводит к желудочковой активации по дополнительному пути, а пучок Гиса активируется ретроградно.
Во время реципрокной тахикардии антероградное проведение происходит по дополнительному пути, а ретроградное — по нормальному.
АВ — атриовентрикулярный; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса. Схематическое отражение тахикардий, связанных с дополнительными путями.
(А) Ортодромная тахикардия с антероградным проведением (острие стрелки) по пути АВ-узел-пучок Гиса и ретроградным проведением по дополнительному пути
(левостороннему в данном примере; показана активация левого предсердия до активации правого предсердия).
(Б) Ортодромная тахикардия и ипсилатеральная функциональная блокада ветви пучка Гиса (острие стрелки).
(В) Антидромная тахикардия с антероградным проведением по дополнительному пути и ретроградным проведением (острие стрелки) через АВ-узел-пучок Гиса.
(Г) Ортодромная тахикардия с дополнительным медленным путем проведения (острие стрелки).
(Д) Фибрилляция предсердий, не зависящая от дополнительного пути.
(Е) Антероградное проведение через часть АВ-узла и нодовентрикулярный путь (НВ) и ретроградное проведение через АВ-узел (острия стрелок).
II — поверхностное отведение; А — предсердие; AV — атриовентрикулярный; LA — левое предсердие; RА — правое предсердие;
V — желудочек; АВУ — атриовентрикулярный узел; ДП — дополнительный путь; ЭКГ — электрокардиограмма. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), переходящая в фибрилляцию предсердий.
Во время постоянной АВРТ с длиной цикла 265 мсек ретроградная предсердная последовательность наналась прежде всего в правой околоперегородонной области
(на рисунке не показано; локализация установлена во время операции) и далее была зафиксирована на электрограмме проксимальной области коронарного синуса (CS_prox),
затем предсердная активность появилась в дистальной области коронарного синуса (CS_dist),
в нижней части правого предсердия, зафиксированная от пучка Гиса, а далее — в верхней части правого предсердия.
Спонтанно последовательность предсердной активности становится нерегулярной (после последнего А’), и развивается фибрилляция предсердий.
Обратите внимание, что последний комплекс QRS отражает проведение по дополнительному пути.
Такая трансформация у этого пациента возникала постоянно и была связана с ускорением частоты сокращений желудочков.
Фибрилляция предсердий после хирургического прерывания дополнительного пути не возобновлялась.
Потенциалы: А — предсердие; V — желудочек I, II, III, V₁ — поверхностные отведения;
НВЕ — электрограмма пучка Гиса; RA — правое предсердие; RV — правый желудочек.

Источник: dommedika.com

Тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков.

Дата добавления: 2015-01-16 ; просмотров: 592 ; Нарушение авторских прав

В норме кроме пучка Гиса ничто электрофизиологически не соединяет желудочки и предсердия. При наличии пучка Джеймса возбуждение идет в обход АВ узла сразу на пучок Гиса, поэтому интервал PQ укорочен до менее 0,12 с. (т.к. нет задержки в АВ-узле), однако возбуждение желудочков проходит стандартно, т.к. идет через пучок Гиса.

При наличии пучка Кента соединяющего предсердия и желудочки в обход не только АВ узла, но и пучка Гиса, возбуждение желудочков идет нестандартно: сначала возбуждаются близлежащие к пучку кардиомиоциты, далее импульс, идуший через АВ узел по пучку Гиса перехватывает инициативу, заканчивая возбуждение желудочков. Это приводит к:

1) укорочению интервала PQ до менее 0,12 с. (т.к. нет задержки в АВ-узле),

2) деформации начала комплекса QRS в виде нарастающей волны возбуждения (дельта-волны, “ступеньки лестницы”): чем выше ступенька, тем более совпадает положительная ось отведения с направлением аномального распространения возбуждения; поэтому источник этого возбуждения (аномальный пучок) расположен в противоположной стороне; например ступенька максимальна в первом отведении (направлено влево), то пучок находится зеркально, т.е. в правом желудочке; определение нахождения этого пучка важно для его возможной эндоваскулярной деструкции;

3) дальнейшая часть комплекса QRS стандартна, т. к. формируется возбуждением, распространяющемся по системе Гиса-Пуркинье, прошедшем стандартно, через АВ узел.

4) итого, имеем расширение комплекса QRS более 0,12с.

Таб. Дифференциальная диагностика укороченного (менее 0,12с) интервала PQ.

Если при WPW-синдроме предсердная экстрасистола возникает в период, когда пучок Кента рефрактерен (т.е. не может провести возбуждение), а АВ узел нет, то возбуждение идет через АВ узел и систему Гиса-Пуркинье (интервал PQ НЕ расширен, комплекс QRS НЕ удлинен и НЕ деформирован. ). Затем пучок Кента выходит из состояния рефрактерности, к нему подходит волна возбуждения от системы Гиса-Пуркинье и он проводит ее в предсердия, где ее уже ждет вышедший за это время из рефрактерности АВ узел – круг замкнулся. Эта тахикардия называется пароксизмальная ортодромная ( с греческого – “бегущая прямо/правильно”” – по направлению движения возбуждения через АВ узел) реципрокная тахикардия (ПОРТ). Итак, для ПОРТ характерно:

1) комплекс QRS НЕ удлинен и НЕ деформирован;

2) дельта-волны нет!

3) зубец Р отрицательный во втором отведении, т.к .возбуждаются предсердия не от синусового узла (расположен в верхнем правом углу правого предсердия), а от пучка Кента (расположен ниже предсердий);

4) зубец Р расположен после комплекса QRS (т.к.волна возбуждения к предсердиям достигает по пучку Кента после возбуждения желудочков).

На что это похоже?

Правильно, на нижнеузловую тахикардию! Отличие – при нижнеузловом ритме отрицательный Р появляется практически сразу за комплексом QRS, а здесь – позже, но все же зубец Р ближе с предыдущему комплексу QRS, чем к последующему, т.к. волна возбуждения между предсердиями и желудочками испытывает АВ задержку, а между желудочками и предсердиями нет. Кроме того, при разрешении этой тахикардии и восстановлении синусового ритма обычно появляются классические комплексы QRS с дельта-волной, чего при нижнеузловой тахикардии нет.

В более редких случаях возбуждение циркулирует в противоположном направлении (пароксизмальная антидромная (с греческого -“бегущая назад” – против нормально движения волны возбуждения через АВ узел) реципрокная тахикардия (ПАРТ). ПАРТ может быть инициирована 2 способами:

1) желудочковая экстрасистола, распространяясь по системе Гиса-Пуркинье, достигает АВ узла, проходит через него в предсердия, достигает пучка Кента, возвращается по нему опять в желудочек, имитируя новую экстрасистолу, опять достигает АВ узла и цикл повторяется: комплекс QRS расширен и деформирован, с дельта-волной, интервал РQ(PR) меньше, чем интервал QP(RP) (т.е зубец Р между комплексами QRS расположен ближе к началу следующего комплекса), из-за АВ задержки между возбуждением желудочков и возбуждением предсердий, и отрицателен во втором отведении (т.к. возбуждение по предсердиям распространяется из АВ узла снизу вверх);

2) предсердная экстрасистола, застигнув АВ узел в рефрактерный период, распространяется по пучку Кента в желудочки, далее по системе Гиса-Пуркинье достигает АВ узла со стороны желудочков, проходит через него в предсердия и. снова в пучок Кента; ЭКГ картина аналогична 1), только в 1) в начале пароксизма будет желудочковая экстрасистола, а здесь – предсердная.

Итак, ПАРТ и ПОРТ возникают в случае, если или АВ узел, или пучок Кента на момент достижения их волной возбуждения находятся в рефрактерном периоде:

Таб. Зависимость поведения проводящей системы сердца от состояния АВ узла и пучка Кента к моменту прихода волны возбуждения из предсердий к ним при WPW-синдроме.

Не следует забывать, что при WPW-синдроме возможна и синусовая тахикардия.

Особо опасны при WPW- и CLC-синдроме мерцательная аритмия, т.к. АВ узел – естественный фильтр для высокочастотных импульсов возбуждения. При этих синдромах есть обходные пути, что приводит к проведению почти каждого импульса возбуждения от предсердий к желудочкам и ЧСС 200-300 ударов в мин., что предрасполагает к развитию фибрилляции желудочков и смерти.

Таб. Дифференциальная диагностика тахикардии при WPW-синдроме.

Таб. Схема циркуляции волны возбуждения и генеза особенностей ЭКГ при ПОРТ и ПАРТ.

Источник: life-prog.ru