Национальные рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

За последнее десятилетие тактика ведения больных ревматоидным артритом (РА) коренным образом изменилась, что обусловлено, с одной стороны, появлением новых высокоэффективных медикаментов, а с другой − разработкой стандартизованных алгоритмов, которые определяют выбор терапевтической тактики в каждом конкретном случае. Основой этих рекомендаций является стратегия лечения до достижения цели. Она разработана экспертами с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включает основные принципы лечения РА. Эксперты считают, что целью лечения РА должна быть ремиссия или низкая активность заболевания. Стратегия лечения до достижения цели предусматривает, что до тех пор, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Если же у больного стойко сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже – примерно 1 раз в 6 мес. Достигнутая цель лечения должна поддерживаться в дальнейшем постоянно.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лечение, глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, активность, ремиссия, метотрексат, нимесулид, ингибиторы фактора некроза опухоли, тофацитиниб.

Для цитирования: Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;26:1765-1771.

Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Treatment approach to rheumatoid arthritis (RA) has undergone dramatic changes in the last decade as a result of the development of novel effective medications and standard algorithms which determine treatment choice in individual cases. These recommendations are based on the “treat-to-target” strategy which was developed on the basis of recent findings and includes major principles of RA treatment. According to the experts, RA treatment goal is the remission or low disease activity. “Treat-to-target” strategy means that disease activity should be measured monthly using one of the RA activity indices until treatment goal (i.e., remission or low inflam-matory activity) is achieved. The prescribed treatment should be corrected at least every 3 months (or every 6 months in stable low disease activity or remission). The achieved treatment goal should be maintained permanently.

Key words: rheumatoid arthritis, treatment, glucocorticoids, disease-modifying anti-rheumatic drugs, engineered biological agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, activity, remission, methotrexate, nimesulide, tumor necrosis factor inhibitors, tofacitinib.

For citation: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Modern treatment algorithms of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 26. P. 1765–1771.

В статье представлены современные алгоритмы лечения ревматоидного артрита

Источник: www.rmj.ru

Ревматоидный артрит национальные рекомендации

Ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Около 2% населения планеты работоспособного возраста оказывается пораженным этим недугом. При этом ревматоидный артрит “атакует” женщин чаще, чем сильную половину человечества. В связи с такой значительной распространенностью болезни и тяжестью заболевания возникла необходимость в стандарте диагностики и лечения, которым могли бы пользоваться ревматологи всего мира. Соответственно, были созданы «Клинические рекомендации». Это довольно объемный документ, состоящий из нескольких разделов, которые призваны унифицировать подходы к определению, лечению, профилактике заболевания.

В нашей стране врачи опираются на «Федеральные клинические рекомендации», которые в октябре 2013 года были утверждены Ассоциацией российских ревматологов.
Рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) состоят из следующих разделов:

  • классификация болезни;
  • способы диагностики и отличия РА от других суставных недугов;
  • лечение.

Рассмотрим подробнее каждую из глав.
На сегодня специалисты предлагают рассматривать целый ряд разновидностей РА. Помимо серопозитивного и серонегативного, к ревматоидному артриту также относят такие специфические клинические формы, как синдром Фелти, болезни Стилла и вероятный РА. Все они имеют собственные индексы в международной классификации болезней.

Читайте также:  Ревматоидный артрит у детей профилактика

Клинические рекомендации при артрите

Документ выделяет 4 клинических стадии протекания заболевания – от очень ранней, которая началась меньше полугода назад, до поздней, при которой болезнь длится больше, и уже поразила крупные и мелкие суставы, дала осложнения на многие внутренние органы.
Рассматривается также несколько видов активности болезни – от ремиссии до высокой активности. Приводятся показатели уровня активности процесса, которые обозначаются аббревиатурой DAS.
Еще одна позиция, прописанная в разделе о классификации – это внесуставные проявления, которые помогают отличить РА от других суставных заболеваний, например, остеоартрита, ревматической лихорадки, подагры, бактериального эндокардита, реактивного, септического, вирусного и псориатического артритов, анкилозирующего спондилита.
Клинические рекомендации ревматоидного артрита подробно описывают системные проявления заболевания в организме, которые могут подсказать врачу наличие РА у пациента. Сюда относятся:

  • поражения глаз;
  • ревматоидные узелки возле сустава;
  • нейропатии (поражения нервов невоспалительного характера);
  • перикардиты (воспаление оболочки сердца);
  • васкулиты (воспаления сосудов);
  • плевриты (воспаление плевры);
  • синдром Шегрена, поражающий слезные и слюнные железы.

Документ детально объясняет, насколько человек способен к работе и самообслуживанию при каждом из четырех функциональных классов РА, и каковы многочисленные осложнения заболевания.
Обширный раздел клинических рекомендаций 2017 относительно ревматоидного артрита посвящен нюансам диагностики. В зависимости от вида и активности заболевания (которая вычисляется по специальным формулам), пациенту назначают различные анализы и диагностические мероприятия. Конечно, сначала его внимательно выслушивают и прощупывают, в прямом смысле слова, его суставы. Значительную помощь лечащему врачу оказывают рекомендации, разработанные Американской ассоциацией ревматологов. Предложено 7 пунктов, по которым уже при первом посещении, можно поставить соответствующий диагноз. При этом достаточно, чтобы пациент узнал у себя 4 пункта. Сюда могут относиться:

  • артрит трех и большего количества суставов;
  • скованность по утрам;
  • припухшие суставы какой-либо из групп сочленений на руках;
  • наличие подкожных узелков;
  • воспаление симметричных суставов;
  • результаты рентгенограммы должны показать характерные для заболевания изменения;
  • повышенные титры ревматоидного фактора в крови.

Для точного установления диагноза также необходимо сдать ряд лабораторных анализов и пройти какой-либо из видов аппаратной диагностики. Придется сдать кровь на следующие анализы:

  • общий;
  • биохимический;
  • клинический;
  • иммунологический.

Чтобы увидеть состояние сустава, понадобятся:

  • рентгенограмма;
  • МРТ;
  • Допплеровская ультрасонография;
  • УЗИ.

Чтобы определить, повлиял ли ревматоидный артрит на другие органы, пациент проходит:

  • эхокардиограмму (поможет выявить влияние заболевания на сердце);
  • КТ (смотрят легкие);
  • биопсию (если подозревают амилоидоз).

Такая комплексная диагностика призвана исключить схожие болезни и определить степень поражения организма.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Лечение осуществляет ревматолог, при необходимости привлекаются окулист, кардиолог, ортопед, невропатолог, физиотерапевт, психолог. Их усилия направлены на достижение ремиссии и сохранение ее как можно дольше. Вылечить ревматоидный артрит, к сожалению, пока что невозможно.
Рекомендации относительно ревматоидного артрита касаются медикаментозных и немедикаментозных способов лечения.
Чем раньше человек обращается к врачам – тем более высока вероятность вернуть суставам максимально здоровое и подвижное состояние. Хотя такими, как в юные годы, они все равно не станут. Однако отсутствие болей, воспаления и хорошая подвижность – также немаловажные факторы.
По показаниям и общему состоянию здоровья, человеку могут выписать:

  1. нестероидные противовоспалительные;
  2. глюкокортикостероиды;
  3. средства, улучшающие состояние иммунитета.

Конкретные названия и дозировки определяет врач.

Немедикаментозные средства – это:

  • уменьшение веса тела;
  • отказ от вредных привычек;
  • выполнение упражнений лечебной физкультуры;
  • сбалансированное питание;
  • физиотерапевтические процедуры.

Только комплексный подход поможет уменьшить разрушительное влияние артрита на суставы и организм в целом.

Источник: biryukov-av.ru

Ревматоидный артрит: клинические рекомендации

Около 2% населения планеты работоспособного возраста оказывается пораженным этим недугом. При этом ревматоидный артрит “атакует” женщин чаще, чем сильную половину человечества. В связи с такой значительной распространенностью болезни и тяжестью заболевания возникла необходимость в стандарте диагностики и лечения, которым могли бы пользоваться ревматологи всего мира. Соответственно, были созданы «Клинические рекомендации». Это довольно объемный документ, состоящий из нескольких разделов, которые призваны унифицировать подходы к определению, лечению, профилактике заболевания.

Читайте также:  Ревматоидный артрит лечение у собак

В нашей стране врачи опираются на «Федеральные клинические рекомендации», которые в октябре 2013 года были утверждены Ассоциацией российских ревматологов.
Рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) состоят из следующих разделов:

  • классификация болезни;
  • способы диагностики и отличия РА от других суставных недугов;
  • лечение.

Рассмотрим подробнее каждую из глав.
На сегодня специалисты предлагают рассматривать целый ряд разновидностей РА. Помимо серопозитивного и серонегативного, к ревматоидному артриту также относят такие специфические клинические формы, как синдром Фелти, болезни Стилла и вероятный РА. Все они имеют собственные индексы в международной классификации болезней.

Клинические рекомендации при артрите

Документ выделяет 4 клинических стадии протекания заболевания – от очень ранней, которая началась меньше полугода назад, до поздней, при которой болезнь длится больше, и уже поразила крупные и мелкие суставы, дала осложнения на многие внутренние органы.
Рассматривается также несколько видов активности болезни – от ремиссии до высокой активности. Приводятся показатели уровня активности процесса, которые обозначаются аббревиатурой DAS.
Еще одна позиция, прописанная в разделе о классификации – это внесуставные проявления, которые помогают отличить РА от других суставных заболеваний, например, остеоартрита, ревматической лихорадки, подагры, бактериального эндокардита, реактивного, септического, вирусного и псориатического артритов, анкилозирующего спондилита.
Клинические рекомендации ревматоидного артрита подробно описывают системные проявления заболевания в организме, которые могут подсказать врачу наличие РА у пациента. Сюда относятся:

  • поражения глаз;
  • ревматоидные узелки возле сустава;
  • нейропатии (поражения нервов невоспалительного характера);
  • перикардиты (воспаление оболочки сердца);
  • васкулиты (воспаления сосудов);
  • плевриты (воспаление плевры);
  • синдром Шегрена, поражающий слезные и слюнные железы.

Документ детально объясняет, насколько человек способен к работе и самообслуживанию при каждом из четырех функциональных классов РА, и каковы многочисленные осложнения заболевания.
Обширный раздел клинических рекомендаций 2017 относительно ревматоидного артрита посвящен нюансам диагностики. В зависимости от вида и активности заболевания (которая вычисляется по специальным формулам), пациенту назначают различные анализы и диагностические мероприятия. Конечно, сначала его внимательно выслушивают и прощупывают, в прямом смысле слова, его суставы. Значительную помощь лечащему врачу оказывают рекомендации, разработанные Американской ассоциацией ревматологов. Предложено 7 пунктов, по которым уже при первом посещении, можно поставить соответствующий диагноз. При этом достаточно, чтобы пациент узнал у себя 4 пункта. Сюда могут относиться:

  • артрит трех и большего количества суставов;
  • скованность по утрам;
  • припухшие суставы какой-либо из групп сочленений на руках;
  • наличие подкожных узелков;
  • воспаление симметричных суставов;
  • результаты рентгенограммы должны показать характерные для заболевания изменения;
  • повышенные титры ревматоидного фактора в крови.

Для точного установления диагноза также необходимо сдать ряд лабораторных анализов и пройти какой-либо из видов аппаратной диагностики. Придется сдать кровь на следующие анализы:

  • общий;
  • биохимический;
  • клинический;
  • иммунологический.

Чтобы увидеть состояние сустава, понадобятся:

  • рентгенограмма;
  • МРТ;
  • Допплеровская ультрасонография;
  • УЗИ.

Чтобы определить, повлиял ли ревматоидный артрит на другие органы, пациент проходит:

  • эхокардиограмму (поможет выявить влияние заболевания на сердце);
  • КТ (смотрят легкие);
  • биопсию (если подозревают амилоидоз).

Такая комплексная диагностика призвана исключить схожие болезни и определить степень поражения организма.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Лечение осуществляет ревматолог, при необходимости привлекаются окулист, кардиолог, ортопед, невропатолог, физиотерапевт, психолог. Их усилия направлены на достижение ремиссии и сохранение ее как можно дольше. Вылечить ревматоидный артрит, к сожалению, пока что невозможно.
Рекомендации относительно ревматоидного артрита касаются медикаментозных и немедикаментозных способов лечения.
Чем раньше человек обращается к врачам – тем более высока вероятность вернуть суставам максимально здоровое и подвижное состояние. Хотя такими, как в юные годы, они все равно не станут. Однако отсутствие болей, воспаления и хорошая подвижность – также немаловажные факторы.
По показаниям и общему состоянию здоровья, человеку могут выписать:

  1. нестероидные противовоспалительные;
  2. глюкокортикостероиды;
  3. средства, улучшающие состояние иммунитета.
Читайте также:  Лечение перекисью водорода при ревматоидном артрите

Конкретные названия и дозировки определяет врач.

Немедикаментозные средства – это:

  • уменьшение веса тела;
  • отказ от вредных привычек;
  • выполнение упражнений лечебной физкультуры;
  • сбалансированное питание;
  • физиотерапевтические процедуры.

Только комплексный подход поможет уменьшить разрушительное влияние артрита на суставы и организм в целом.

Источник: zdravclinic.ru

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита.

Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев по поручению группы экспертов АРР.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1,2]. .

МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты · М05.0 Синдром Фелти · М05.1 Ревматоидная болезнь легких · М05.2 Ревматоидный васкулит · М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем · М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит · М06.1 Болезнь Стилла у взрослых М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный.

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии ра – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (уровень доказательности a), а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности с).

Комментарий. Оценка эффекта терапии должно основываться на стандартизованных индексах,, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления суставов (и внесуставных проявлений) и функциональное состояние пациентов, а также, прогрессирование деструкции и развитие деформации суставов.

Поддержано рекомендациями EULAR [3,4], Национальных ассоциаций ревматологов [5-20] и АРР [1,2].

2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С).

Примечание. Функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чему у врачей общей практики [21-24].

Поддержано рекомендациями EULAR [3], Национальных ассоциаций ревматологов [15] и АРР [1,2].

3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С).

Комментарий. По данным систематического обзора [25], курение и ожирение – факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и ингибиторов ФНО-α, увеличения летальности, в том числе кардиоваскулярной.

Поддержано рекомендациями АРР [1,2].

4. Основное место в лечении РА занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (уровень доказательности А).

Примечание. По данным систематических обзоров [26,27], немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания не доказано. Они способствуют повышению эффективности симптоматической терапии и коррекции стойких деформаций суставов (ортезирование)

5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (уровень доказательности А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.

Комментарий. Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы [27,29].

Поддержано рекомендациями EULAR (3e Initiative) [27], Национальных ассоциаций ревматологов [12,15], и АРР[1,29].

6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (уровень доказательности А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.

Комментарий. Данные систематических обзоров и мета анализа РПКИ [30-32].

Поддержано рекомендациями EULAR [4] и Национальных ассоциаций ревматологов [7,10-13,16] и АРР [1,2]

Источник: studfile.net